Рекомендации по лечению больных с сахарным диабетом

Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» (8 выпуск, 2017)

Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом (8-й выпуск, 2017)

Восьмое издание содержит восьмой актуализированный выпуск клинических рекомендаций по стандартизации и оптимизации оказания медицинской помощи больным сахарным диабетом во всех регионах России на основе доказательной медицины.

Издание содержит обновленную информацию в соответствии с новыми данными и рекомендациями по лечению больных сахарным диабетом, а также результатах завершенных международных и отечественных рандомизированных клинических испытаний.

В новом издании сохранен акцент на персонифицированный подход к выбору целей терапии контроля углеводного обмена, уровня артериального давления, обновлены позиции, касающиеся выбора сахароснижающих препаратов при лечении сахарного диабета 2 типа и его сосудистых осложнений, добавлен раздел о бариатрической хирургии как методе лечения сахарного диабета с морбидным ожирением.

Издание предназначено для практикующих врачей эндокринологов, диабетологов, терапевтов, педиатров и специалистов смежных специальностей, а также интернов, ординаторов и аспирантов соответствующих направлений.

Использованные источники: www.cardioplaneta.ru

ПОХОЖИЕ СТАТЬИ:

  Сахарный диабет 2 типа зуд кожи

  Памятка для учителей о сахарном диабете

Клинические рекомендации и стандарты лечения пациентов с сахарным диабетом.

О статье

Для цитирования: Клинические рекомендации и стандарты лечения пациентов с сахарным диабетом. // РМЖ. 2001. №9. С. 344

Постоянная гипергликемия является основным признаком всех форм сахарного диабета. Лечение состоит в снижении уровня глюкозы крови до нормальных или практически нормальных величин и обнаруживает следующие доказанные преимущества:

1. Существенно снижается опасность острой декомпенсации, связанной с развитием диабетического кетоацидоза или гиперосмолярного гипергликемического некетонного синдрома.

3. Резко снижается опасность развития или прогрессирования диабетической ретинопатии и нефропатии. Возможно, эти осложнения могут быть предупреждены при раннем и эффективном лечении.

4. Было показано, что нормализация глюкозы крови ассоциируется с нормализацией уровня липидов крови.

Для достижения целевых уровней глюкозы требуется обучение пациентов самоконтролю и для большинства пациентов – интенсивная программа лечения. Эта программа включает следующие компоненты в соответствии с индивидуальными особенностями каждого пациента:

• соответствующая частота самоконтроля уровня глюкозы

• регулярные физические нагрузки

• физиологически обоснованный режим инсулинотерапии

• менее сложные режимы инсулинотерапии или оральные гипогликемические препараты у некоторых пациентов, страдающих сахарным диабетом 2 типа.

• инструктирование по предупреждению и лечению гипогликемии, других острых и хронических осложнений.

• постоянное обучение и мотивирование

• периодическое обновление целей лечения.

Специфические цели лечения

Сахарный диабет 1 типа

При определении индивидуальных целевых уровней глюкозы крови следует принимать во внимание результаты проспективных рандомизированных клинических исследований, особенно результаты исследования Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Это исследование окончательно подтвердило, что у больных сахарным диабетом 1 типа риск развития ретинопатии, нефропатии и нейропатии снижается на 50–75% при интенсивных режимах лечения по сравнению с традиционными режимами терапии.

Индивидуальные цели лечения должны учитывать способность пациента к обучению и самоконтролю, риск развития острой гипогликемии, а также другие особенности пациента, которые могут увеличивать риск или влиять на эффективность лечения (например, очень молодые или очень старые пациенты, терминальные стадии почечной недостаточности, заболевания сердечно–сосудистой системы или любые другие заболевания и состояния, которые могут повлиять на ожидаемую продолжительность жизни). Желаемый результат контроля гликемии при сахарном диабете первого типа состоит в снижении HbA1c (или других эквивалентных значений, используемых для контроля гипергликемии для предупреждения осложнений). Для достижения этих целей могут потребоваться следующие мероприятия:

• частый самоконтроль уровня глюкозы (по крайней мере, три или четыре раза в день.)

• обучение методам самоконтроля и поведения в кризисных ситуациях

• возможная госпитализация для оптимизации терапии.

Сахарный диабет 2 типа

Самое крупное и длительное исследование у пациентов с сахарным диабетом 2 типа (United Kingdom Prospective Study) (UKPDS) окончательно продемонстрировало, что улучшение контроля уровня глюкозы у этих пациентов уменьшает риск развития ретинопатии, нефропатии и, возможно, уменьшает нейропатию. Общая частота микрососудистых осложнений уменьшалась на 25% у пациентов, получающих агрессивную сахароснижающую терапию по сравнению с пациентами, находящимися на традиционных режимах лечения.

Эпидемиологический анализ данного исследования показал продолжительную связь между риском развития микрососудистых осложнений и уровнем гликемии. Так, при снижении уровня HbA1c на 8% происходило снижение риска развития микрососудистых осложнений на 35%.

UKPDS также продемонстрировало, что агрессивный контроль уровня артериального давления значимо уменьшает риск развития инсультов, смертей, связанных с сахарным дибетом, риск возникновения микрососудистых осложнений и потери зрения.

Несколько обзорных исследований, включая результат эпидемиологического анализа исследования UKPDS, показали сильную и статистически значимую зависимость между контролем уровня глюкозы и риском сердечно–сосудистой заболеваемости и смертности.

При установлении целевых уровней глюкозы для пациентов с сахарным диабетом 2 типа должны учитываться те же показатели, что и для пациентов с сахарным диабетом 1 типа, т.е. способность пациента к обучению и самоконтролю, риск развития острой гипогликемии, а также другие особенности пациента, которые могут увеличивать риск или влиять на эффективность лечения. Например, очень молодые или очень старые пациенты, терминальные стадии почечной недостаточности, заболевания сердечно–сосудистой системы или любые другие заболевания и состояния, которые могут повлиять на ожидаемую продолжительность жизни.

Ежедневный самоконтроль уровня глюкозы особенно важен для пациентов, получающих лечение инсулином или препаратами сульфонилмочевины, для мониторирования и предупреждения развития асимптоматической гипогликемии. Оптимальная частота самоконтроля не определена, но должна быть достаточной для достижения целевых уровней у конкретного пациента.

Длительное наблюдение необходимо всем пациентам с сахарным диабетом. При каждом визите должны оцениваться успех лечения и обсуждаться проблемы, возникающие в ходе лечения.

Если цели лечения не были достигнуты, требуется изменения плана лечения иили корректировка целевых уровней.

Частота визитов определяется следующими факторами:

• целевых уровней глюкозы крови и уровни , которые были достигнуты

• изменения режима лечения

• наличие осложнений диабета и другие медицинские проблемы.

Пациентам, начинающим инсулинотерапию или у которых существенно изменяется ее режим, требуется ежедневный контакт с лечащим врачом до достижения целевых уровней глюкозы и устранения риска развития гипогликемии.

Некоторым пациентам может потребоваться госпитализация.

Развитие сопутствующих заболеваний требует усиления контроля уровня глюкозы и делает необходимым более частое мониторирование уровня глюкозы сыворотки крови и мочи. Значительная гипергликемия требует временного подключения соответствующей лечебной программы, а если она сопровождается кетоацидозом, то необходима консультация со специалистами. Пациенту, использующему оральные гипогликемические препараты или диетотерапию, необходимо временно перейти на прием инсулина. Необходимо обеспечить адекватное введение жидкости и калорий. Более вероятно, что инфекция и дегидратация являются показаниями к госпитализации у пациентов с диабетом в отличие от пациентов, не страдающих диабетом. Госпитализированные пациенты должны находиться под наблюдением врачей, имеющих опыт в лечении диабета.

Диабетический кетоацидоз и гиперосмолярный некетоацидотический синдром

Эти состояния представляют собой декомпенсацию диабета и требуют неотложного лечения. Необходимо провести тщательную оценку пациента на наличие сопутствующих заболеваний и осложнений (в том числе инфекция, осложнения терапии, сердечно–сосудистые заболевания). В зависимости от тяжести состояния и доступных ресурсов лечение должно быть начато в кабинете врача и продолжено в палате интенсивной терапии в больнице. Вследствие потенциально высокой частоты и смертности от диабетической и гиперосмолярной комы рекомендуется незамедлительная консультация диабетологаэндокринолога в случае: ухудшения субъективного состояния и объективных показателей, неудовлетворительного ответа на проводимую терапию, развития метаболических нарушений и отека мозга. Повторное развитие диабетического кетоацидоза требует детальной психосоциальной и образовательной оценки врачом – диабетологом.

Тяжелая или частая гипогликемия

Развитие тяжелых, частых или необъяснимых эпизодов гипогликемии может быть следствием большого количества факторов, таких как неправильное регулирование уровня глюкозы, недостаточная оценка возможности развития гипогликемического состояния, введение неадекватных доз инсулина, чрезмерное употребление алкоголя. Гипогликемия может быть также следствием нарушения режима приема препаратов и всегда требует оценки как плана лечения, так и оценки правильности выполнения пациентом схемы лечения. Членам семьи и близким родственникам пациента, который принимает инсулин, следует объяснить, как использовать глюкагон.

Успешное осуществление этих целей требует более тесного контакта врача и пациента во время лечения и постоянного повышения уровня образования пациентсемья.

С целью снижения риска развития аномалий плода, а также осложнений во время беременности и родов каждая беременная и женщины, планирующие беременность, должны сдавать анализы крови на глюкозу. Им необходимо регулярно обследоваться у врачей различного профиля, включая диабетолога, терапевта и семейного врача, акушера, а также получать консультации медицинских сестер, врача–диетолога, социального работника и других, когда в этом есть надобность. Кроме того, этим пациенткам рекомендуется пройти специальные обучающие курсы и в ряде случаев провести специальные лабораторно–диагностические тесты.

Вследствие необходимости строгого предварительного контроля уровня глюкозы сыворотки крови у беременных, страдающих сахарным диабетом, эти женщины должны планировать беременность заранее. Поэтому, любой женщине, страдающей сахарным диабетом, не планирующей беременность, необходимо предложить приемлемые и эффективные методы контрацепции.

В дополнение к ежегодному исследованию сетчатки врачом–офтальмологом и оптометристом, которые обладают достаточным опытом в ведении больных с диабетической ретинопатией, пациенты с отеком глазного яблока любой степени, тяжелой непролиферативной и пролиферативной ретинопатией нуждаются в дополнительном обследовании врачей соответствующей квалификации.

Гипертензия способствует развитию и прогрессированию осложнений диабета. У пациентов с сахарным диабетом 1 типа персистирующая гипертензия часто является проявлением диабетической нефропатии, о чем свидетельствует повышение уровня альбумина в моче и снижение клубочковой фильтрации на поздних стадиях. У пациентов с сахарным диабетом 2 типа гипертензия часто является частью синдрома, который включает нарушение толерантности к глюкозе, резистентность к инсулину, ожирение, дислипидемию и ишемическую болезнь сердца. Изолированная систолическая гипертензия в течение длительного времени может являться как частью диабета, так и следствием недостаточной эластичности сосудов вследствие атеросклероза. Контроль артериальной гипертензии у этих пациентов заключается в снижении степени прогрессирования диабетической нефропатии и в снижении риска развития осложнений гипертензивной нефропатии, атеросклероза мозговых и коронарных артерий.

Общие принципы лечения

Для снижения уровня артериального давления и при отсутствии показаний к неотложной терапии следует изменить образ жизни. Речь идет о снижении веса, повышении физической активности, сокращении потребления натрия с пищей и ограничение потребления алкоголя. В случае отсутствия эффекта следует обсудить вопрос о назначении медикаментозной терапии. Оказалось, что некоторые препараты (например, ингибиторы АПФ) особо эффектинвы у пациентов с альбуминурией, страдающих сахарным диабетом. Следует также обратить внимание на такие факторы риска развития сердечно–сосудистых заболеваний, как курение, недостаточная физическая активность, повышенный уровень липопротеинов низкой плотности.

Главная цель терапии у взрослых заключается в снижении уровня АД до 140 мм рт.ст. и/или диастолическое АД > 90 мм рт.ст. В результате большинства эпидемиологических исследований было показано, что не существует четкого уровня АД, при котором развиваются осложнения, и уровень АД, при котором развиваются осложнения, варьирует у разных людей. Однако оказалось, что в среднем в популяции наименьший риск развития системных поражений при систолическом АД 180 мм рт.ст. целью терапии является снижение систолического АД до уровня 300 мг/сут) и снижение клубочковой фильтрации в течение нескольких лет. При появлении альбуминурии очень высок риск развития сахарного диабета 1 типа и значителен риск заболевания сахарным диабетом 2 типа. Нелеченная гипертензия усугубляет прогрессирование поражения почек. В течение последних лет использование различных методов терапии способствовало замедлению развития или снижению степени прогрессирования поражения почек.

Доказано, что интенсивное лечение сахарного диабета с целью достижения нормогликемии замедляет развитие микроглобулинурии и клинической альбуминурии у пациентов с сахарным диабетом I типа.

Целью гипотензивной терапии у таких пациентов является достижение уровня АД менее 130/80 мм рт. ст. Снижение АД снижает риск прогрессирования диабетической нефропатии.

Из представленных вариантов ответов выберите один, который, по Вашему мнению, является пра.

Использованные источники: www.rmj.ru

ЧИТАЙТЕ ТАК ЖЕ:

  I рецепты сахарный диабет

  Пиявка и сахарный диабет

Клинические рекомендации по повышению уровня жизни при сахарном диабете

Сахарный диабет – заболевание, от которого нельзя избавиться полностью. Поэтому он оказывает влияние на жизнь человека. Организация питания, ограничения физических нагрузок, режим бодрствования и сна, прием сахароснижающих таблеток или уколы инсулина – все это дисциплинирует человека, заставляет заранее продумывать свой распорядок дня.

Поначалу это может показаться слишком сложным. Но если выполнять врачебные клинические рекомендации при сахарном диабете, то можно разнообразно и вкусно питаться, заниматься спортом и чувствовать себя замечательно.

Как организовать питание?

Число приемов пищи для диабетика составляет 5-6 раз, небольшими порциями. Важно, чтобы калорийность пищи была небольшой, а гликемический индекс – средним или малым.

Это необходимо для того, чтобы человек не набирал лишнюю массу тела и мог избежать значительных перепадов глюкозы в крови.

Кроме того, небольшие порции еды позволяют уменьшить нагрузку на ЖКТ. Перегрузки желудка и кишечника диабетику не нужны. Американские специалисты совершенно справедливо стараются избегать слова «диета», заменив его на «план питания».

Это совершенно правильно, поскольку термин «диета» подразумевает нечто временное. Составляя оптимальное меню для больного, врач-эндокринолог учитывает его пищевые предпочтения, возраст, массу тела, особенности обмена веществ.

Одним больным подходит сбалансированный рацион с пониженной калорийностью, другим – низкоуглеводное питание, третьим – пища со сниженным содержанием жиров. Чем лучше режим питания подходит конкретному человеку, тем меньше риск погрешностей в рационе и срывов.

Вот основные принципы планирования питания:

  • завтрак обязательно должен включать продукты с медленными углеводами. Это необходимо, чтобы организм был насыщен энергией на весь предстоящий день;
  • максимальный интервал между едой – 3 часа;
  • если появился сильный голод, нужно замерить уровень глюкозы и перекусить чем-то полезным (например, съесть яблоко или несколько орехов). Если прибор показывает низкий сахар, то следует съесть блюдо, содержащее быстрые углеводы;
  • мясо диабетику лучше есть не с кашей, а с гарниром из овощей, поскольку так оно намного лучше усваивается;
  • нельзя ложиться спать с ощущением голода. Один стакан несладкого йогурта или обезжиренного кефира на ночь поможет избавиться от этого чувства.

Рацион

Режим питания у людей с инсулинозависимым диабетом несколько менее строгий.

Больной может рассчитать инсулиновую дозу в зависимости от того, что именно планирует съесть. Однако всем диабетикам следует избегать пищи со значительной углеводной нагрузкой. Перепады уровня глюкозы, вызванные подобными нарушениями, повышают риск осложнений.

Основа рациона диабетика – овощи. Прежде всего потому, что они способствуют ускорению метаболизма. При диабете обменные процессы замедляются, поэтому нужно есть овощи от 3 до 4 раз в день. При этом организм получает весь необходимый набор витаминов, минеральных веществ и микроэлементов.

Овощи и блюда из них улучшают пищеварение, минимизируя риск возникновения запоров и связанных с ними интоксикаций. Фрукты в этом отношении тоже полезны, но нужно обращать внимание на показатель гликемического индекса. Он не должен быть слишком высоким.

Основной упор в питании желательно делать на свежие овощи

Рыбу и мясо надо выбирать для приготовления нежирных видов. Готовить их лучше всего в духовке с малым количеством масла, отварными или на пару. Рыба должна быть в рационе около 2 раз в неделю, мясо – ежедневно.

Подходящие сорта: куриное или индюшиное (без кожицы), крольчатина. Самые полезные для диабетика виды рыбы – хек, тиляпия и минтай. Они довольно вкусны, богаты полезными веществами.

От употребления жирной говядины, свинины, утятины, гусятины и жирных сортов рыбы лучше воздержаться, поскольку блюда из этих продуктов повышают концентрацию «плохого» холестерина и создают нагрузку на поджелудочную железу.

Самыми полезными видами каш считаются: гречневая, гороховая, пшеничная и пшенная.

Гликемический индекс этих продуктов находится на среднем уровне, они содержат большое количество минеральных веществ и витаминов. А вот шлифованный рис и манку из рациона нужно исключить. Калорийность у них высокая, а полезных веществ немного.

Контроль глюкозы в крови

Это один из важнейших моментов в лечении СД и в предупреждении осложнений. При регулярном пользовании глюкометром можно распознать гипер- или гипогликемию, чтобы принять адекватные меры.

Чем раньше будет обнаружено болезненное состояние, тем эффективнее медицинские мероприятия, больше шансов сохранить здоровье больного.

Чтобы прибор показывал точные значения, необходимо периодически выполнять его калибровку и проводить контрольные замеры. Нельзя пользоваться просроченными тест-полосками, поскольку результат получится далеким от истины.

Использованные источники: diabet24.guru