Протоколы ведения больных с сахарным диабетом

Ведение больных сахарным диабетом в стационаре

1. 2018 Diabetes Care in the Hospital: Standards of Medical Care in Diabetes—2018 American Diabetes Association Diabetes Care 2018 Jan; 41(Supplement 1): S144- S151. https://doi.org/10.2337/dc18-S014 http://care.diabetesjournals.org/content/41/Supplement_1/S144.long

Статья подготовлена д.м.н., проф. Самородской И.В.

Алгоритм лечения

Инсулинотерапия в стационаре

Рекомендации

Инсулинотерапия должна быть начата при стойкой гипергликемии, начиная с уровня ≥180 мг/дл (10,0 ммоль/л). После начала терапии инсулином для большинства пациентов рекомендуется целевой диапазон уровня глюкозы 140-180 мг/дл (7,8-10,0 ммоль/л).

Более жесткие цели, такие как 110-140 мг/дл (6,1-7,8 ммоль/л), могут быть целесообразными для отдельных пациентов, если это не сопряжено с риском значимой гипогликемии.

Предпочтительным вариантом лечения для пациентов с некритическими заболеваниями является назначение базальной дозы инсулина с последующей болюсной коррекцией и соблюдением правильного питания. А

Определение и введение дозы инсулина только на основании мониторинга уровня глюкозы в стационаре не рекомендуется. А

Инсулин следует вводить на основании утвержденных письменных или компьютеризованных протоколов, которые допускают корректировку доз инсулина на основе колебаний уровня глюкозы. Е

Оперативный мониторинг уровня гликемии

Показания

У пациентов, которые питаются самостоятельно, мониторинг уровня глюкозы должен проводиться перед едой. У пациентов, которые не способны принимать пищу, мониторинг глюкозы рекомендуется каждые 4-6 ч. У пациентов, получающих внутривенный инсулин, требуется более частая проверка уровня глюкозы (интервал 30мин — 2 часа).

Следует обратить внимание на то, что при использовании технологии Point-of-care (POC) (диагностика по месту лечения) были выявлены значительные расхождения по уровню глюкозы из образцов капиллярной, венозной и артериальной крови у пациентов с низкими или высокими концентрациями гемоглобина и с гипоперфузией. Любой результат глюкозы, который не коррелирует с клиническим статусом пациента, должен быть подтвержден с помощью обычных лабораторных тестов на глюкозу.

Несколько исследований показали, что непрерывный мониторинг глюкозы не улучшает контроль глюкозы, но сопровождается значительно большим количеством гипогликемических событий, чем обычный мониторинг. Не рекомендуется использовать непрерывный мониторинг уровня глюкозы у взрослых в условиях стационара до тех пор, пока не появятся новые данные о безопасности и эффективности.

Гипогликемия

Рекомендации

В каждой больнице должен быть принят Протокол ведения пациента с гипогликемией организована работа по его выполнению. Для каждого пациента должен быть установлен план профилактики и лечения гипогликемии. Эпизоды гипогликемии в больнице должны быть задокументированы в медицинской карте и отслеживаться. Е

Схема лечения должна быть пересмотрена и изменена по мере необходимости для предотвращения дальнейшей гипогликемии в тех случаях, когда значение глюкозы в крови составляет ≤70 мг / дл (3,9 ммоль / л). С

Диабетический кетоацидоз и гиперолсмолярное гипергликемическое состояние

Существует значительная вариабельность в трактовке этих состояний, поэтому необходима индивидуализация лечения, основанная на тщательной клинической и лабораторной оценке. Цели лечения включают восстановление кровообращения и перфузии тканей, снижение гипергликемии, коррекция дисбаланса электролитов и кетоза. Также важно лечить любую причину, которая способствовала развитию кетоацидоза (например, сепсис).

При критических состояниях и у больных с психозами рекомендуется внутривенная инфузия инсулина. В то же время нет существенных различий в исходах лечения, если при легкой или умеренной степени кетоацидоза в сочетании с агрессивной коррекцией водно-солевого баланса используется обычный инсулин внутривенно или подкожно (аналоги быстрого действия). Если используется подкожное введение, важно обеспечить адекватное введение и удаление жидкости из организма, обучение медсестер, частый осмотр, лечение инфекции и, если это необходимо, и соответствующее последующее наблюдение, чтобы избежать рецидива. Несколько исследований показали, что использование бикарбоната у пациентов с кетоацидозом не способствует купированию ацидоза и не сокращает длительность пребывания в стационаре, и его использование обычно не рекомендуется

Помощь в периоперативный период

Многие стандарты оказания помощи в периоперативный период не имеют надежной доказательной базы. Согласованная позиция заключается в следующем :

  • Целевой диапазон глюкозы для периоперационного периода должен составлять 80-180 мг/дл (4,4-10,0 ммоль/л).
  • Для пациентов с высоким риском развития ишемических коронарных событий, лиц с вегетативной нейропатией или почечной недостаточностью целесообразно провести предоперационную оценку риска.
  • Метформин целесообразно отменить в день операции.
  • Любые другие пероральные гипогликемические средства рекомендуется отменить утром в день операции и ввести половину дозы инсулина промежуточного срока действия (NPH) или 60-80% дозы аналога инсулина длительного действия.
  • Контроль уровня глюкозы в крови рекомендуется, по крайней мере, каждые 4-6 часов, корректируя уровень глюкозы инсулином короткого действия по мере необходимости.

Использованные источники: bz.medvestnik.ru

ПОХОЖИЕ СТАТЬИ:

  I рецепты сахарный диабет

  Пиявка и сахарный диабет

Национальные клинические рекомендации (протоколы) по ведению детей и подростков при развитии диабетического кетоацидоза и диабетической комы при сахарном диабете (стр. 1 )

Национальные клинические рекомендации (протоколы) по ведению

детей и подростков при развитии диабетического кетоацидоза и диабетической комы при сахарном диабете.

Лечение адреналового криза……………………………………24

Рекомендации по коррекции терапии пациентам с ХНН,

которым планируется хирургическое вмешательство……. 26

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

Поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:

Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составила 5 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

— Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (табл.1).

Методы, использованные для анализа доказательств:

— обзоры публикуемых мета-анализов;

— систематические обзоры с таблицами доказательств.

Описание методов, использованных для анализа доказательств:

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваемый публикции, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.

На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо , т.е., по меньшей мере двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе.

Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (таблица 1):

Сильные аргументы за применение этого метода

Убедительные аргументы за применение этого метода

Слабые аргументы за применение этого метода

Слабые аргументы против применения этого метода

Сильные аргументы против применения этого метода

Подтверждено более чем одним рандомизированным контролируемым исследованием

Подтверждено более чем одним нерандомизированным клиническим исследованием; несколькими аналитическими исследованиями более, чем из одного центра;

Подтверждено мнением экспертов, клиническим опытом, описательными исследованиями, экспертными комиссиями;

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points GPPs)

Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидизации рекомендаций:

— Внешняя экспертная оценка.

— Внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизации рекомендаций:

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых педиатров в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики.

Предварительная версия будет также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев с точки зрения перспектив пациентов.

Консультации и экспертная оценка:

Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии в предварительной версии на Конгрессе эндокринологов 20-22 мая 2013 г (г.Москва), на конференциях детских эндокринологов 22-23 июня 2013 г. (Архангельск). Предварительная версия выставлена для широкого обсуждения на сайте ЭНЦ, для того, чтобы лица, не участвующие в конгрессе и конференциях, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации будут повторно проанализированы членами рабочей группы, с целью оценить, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Сила рекомендаций (А-E, I-III) приводится при изложении текста рекомендаций

1. Определение, этиология и патогенез ДКА.

К острым осложнениям, неотложным состояниям с высоким риском развития критического, при сахарном диабете (СД) относятся диабетический кетоацидоз (ДКА) и диабетическая кома (ДК), а также гипогликемия и гипогликемическая кома. Гипергликемический гиперосмолярный некетотический синдром (ГГНС) и лактацидоз в детском и подростковом возрасте встречаются крайне редко, хотя состояния гиперосмолярности играет большую роль в развитии ДК у детей и подростков. Несмотря на современные достижения в области помощи пациентам, страдающим сахарным диабетом 1 типа (СД1), ДКА остается основной причиной госпитализации, инвалидизации и смертности детей и подростков с СД1.

ДКА – результат абсолютного дефицита инсулина или связанных с относительным дефицитом инсулина состояний с комбинированным эффектами повышения контринсулярных гормонов: катехоламинов, глюкагона, кортизола и гормона роста. Абсолютный дефицит инсулина наступает при манифестации СД1, при умышленном или непреднамеренном отсутствии назначения инсулинотерапии, особенно инсулина длительного действия в болюс-базисном режиме терапии. Пациенты, страдающие СД1, которые используют для инсулинотерапии помповое введение, могут быстро развить ДКА при прекращении по каким-то причинам доставки инсулина. Вторичный дефицит инсулина может возникнуть при повышении концентрации контринсулярных гормонов в ответ на стресс при различных сопутствующих состояниях, таких как сепсис, травма или нарушения работы желудочно-кишечного тракта с диареей и рвотой.

ДК – крайне тяжелая форма ДКА, его исход, если по каким-то причинам лечение ДКА задерживается или во время лечения развивается отек головного мозга (ОГМ). От 21 до100% всей смертности при ДКА и от 10 до 25% всей инвалидизации у детей и подростков с СД1 во всем мире по данным литературы – результат отека и набухания вещества головного мозга. Также именно развитие ОГМ – основная причина смертности и инвалидизации детей и подростков при развитии тяжелой гипогликемии и гипогликемической комы.

Данные рекомендации посвящены ведению детей и подростков с СД при развитии ДКА и ДК, являющихся острыми осложнениями заболевания.

1.2. Этиология и патогенез.

ДКА и ее крайне тяжелый вариант ДК – сложная последовательность взаимосвязанных событий; неотложное, жизнеугрожаемое, критическое состояние при СД, а при отсутствии адекватного лечения – острое осложнение СД, приводящее к коме и (или) смерти.

Комбинация низкого уровня инсулина и высокого уровня концентрации контринсулярных гормонов в результате повышения катаболизма с повышением секреции глюкозы печенью (гликогенолиз, глюконеогенез) и почками (глюкозурия), снижение периферической утилизации глюкозы, приводящее к гипергликемии и гиперосмолярности, повышение липолиза и кетогенеза, приводит к кетонемии и метаболическому ацидозу как верифицирующим метаболическим признакам ДКА. Гипергликемия, превышающая почечный порог (примерно, 10 ммоль/л или 180 мг/дл, хотя почечный порог для глюкозы у здоровых людей и у людей, страдающих СД, очень вариабелен) и гиперкетонемия являются причиной осмотического диуреза, дегидратации с облигатной потерей электролитов, которая часто усугубляется наличием рвоты. Эти изменения метаболизма стимулируют гиперпродукцию стрессорных гормонов, являющихся контринсулярными, которые утяжеляют инсулинорезистентность, усиливая гипергликемию и гиперкетонемию. Если этот «замкнутый круг» не прерывается введением экзогенного инсулина, восполнением дефицита жидкости и электролитов, жизненно угрожающая дегидратация и метаболический ацидоз будут усугубляться. ДКА может усугубляться формированием лактат-ацидоза, вследствие нарушения микроциркуляции в тканях или септического процесса.

Первичный фактор развития ДКА и ДК – относительная недостаточность инсулина, что не означает полного его отсутствия. Скорее речь идет о внезапном и неожиданном возрастании потребности в этом гормоне. Причиной может быть инфекция, физическая травма, эмоциональный стресс, то есть обстоятельства, повышающие потребность в инсулине, при манифестации СД — на фоне текущего аутоиммунного процесса. Одной из причин ДКА при текущем СД являются погрешности в инсулинотерапии. Часто при этом возникают тошнота и рвота, препятствующие приему пищи и воды. При дефиците инсулина снижается утилизация глюкозы периферическими тканями, в основном, мышечной и жировой. В увеличении показателей гликемии играет роль и глюконеогенез. Когда уровень гликемии превышает почечный порог, начинается глюкозурия и возникает осмотический диурез. Это лежит в основе полиурии – первого симптома СД, известного еще в древности. Потеря воды и электролитов с мочой, не компенсируемая их поступлением в организм, приводит к дегидратации и гемоконцентрации (сгущению крови). Это приводит к недостаточности периферического кровообращения из-за резкого падения ОЦК, или шока. Одна из характерных особенностей шока при ДКА и ДК – это гипотония, приводящее к снижению почечного кровотока (иногда вплоть до полной анурии). Генерализованная аноксия тканей, приводящая к смещению метаболизма в сторону анаэробного гликолиза, обуславливает повышение концентрации молочной кислоты в крови. АТФ синтезируется при окислении глицеральдегид-3-фосфата до 3-фосфоглицериновой кислоты, протекающем через образование 1,3-дифосфоглицериновой кислоты, и при превращении 2-фософоглицериновой кислоты в фосфоенолпируват. Анаэробное превращение глицеральальдегид-3-фосфата дает 2 молекулы АТФ и, следовательно, из 1 молекулы глюкозы их получается 4. Поскольку 2 молекулы АТФ потребляются в ходе гликолиза в реакциях фософорилирования, общий итог гликолиза заключается в синтезе 2 молекул АТФ. Как аэробный, так и анаэробный процесс превращения глюкозы имеют одинаковый механизм вплоть до образования пирувата. Энергетический баланс также одинаков: 2 молекулы АТФ на одну молекулу глюкозы. При анаэробных условиях образующийся NADH+ (никотинамидаденин-динуклеотид – восстановленная форма) окисляется вновь при дальнейшем превращении пирувата в лактат.

Использованные источники: pandia.ru

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ:

  От сахарного диабета лысеют

  Диагностика сахарного диабета кровь

Периоперационное ведение больных с сахарным диабетом

Несмотря на наличие эффективных препаратов, позволяющих контролировать уровень гликемии, и создание стройной системы профилактики и лечения, проблема диабета не только не теряет своего значения, но и становится все более актуальной. По свидетельству Международной диабетической федерации, численность больных сахарным диабетом (СД) за последние 10 лет увеличилась в 2 раза, и, если ситуацию переломить не удастся, то к 2035 г. в мире буде насчитываться более 592 млн человек, страдающих СД.

В нашей стране ситуация ничуть не лучше: по данным Государственного регистра на январь 2015 г. в РФ насчитывается 4,04 млн. человек с установленным диагнозом СД. Если же принять в расчет результаты контрольно-эпидемиологических исследований, проведенных ФГБУ Эндокринологический научный центр М3 РФ, то истинная численность больных СД в России приблизительно в 3^1 раза выше официально зарегистрированной и достигает 9-10 млн человек (Государственный регистр больных сахарным диабетом).

С точки зрения клинициста, опасен не диабет сам по себе, у нас есть препараты (и конечно же, инсулин), позволяющие контролировать уровень гликемии, но его осложнения и прежде всего ангиопатии (поражение сосудов сердца, головного мозга, периферических сосудов нижних конечностей), нейро- и нефропатии и т. д. Именно эти осложнения являются основной причиной смерти и инвалидизации.

Диабет серьезно осложняет и прогноз оперативного лечения, приводя к увеличению летальности как минимум на 50%. В цитируемом исследовании показано также, что гипергликемия увеличивает частоту развития инфекционно-легочных осложнений в 3 раза; инфекции мочевыводящих путей более чем в 3 раза, а также удваивает частоту возникновения инфаркта миокарда и острой почечной недостаточности в послеоперационном периоде.

Причиной неблагоприятных исходов оперативных вмешательств чаще всего являются гипергликемия в предоперационном периоде; несколько сопутствующих заболеваний, включая микро- и макроангиопатию; ошибки в назначении инсулина; увеличение числа инфекционных осложнений на фоне гипо- и гипергликемии.

Вместе с тем утверждается, что исходы хирургического лечения больных диабетом могут не отличаться от соответствующих исходов в общей популяции, если и диагноз был установлен вовремя, и проводилась адекватная терапия. Таким образом, причина повышенной летальности в группе пациентов с сопутствующим СД не болезнь сама по себе, а неадекватная подготовка к хирургическому вмешательству или неэффективный контроль гликемии в периоперационном периоде.

В свою очередь происходит это чаще всего вследствие недостаточной квалификация медицинского персонала или отсутствия в клинике соответствующих протоколов. В связи с последними положениями особенно странной представляется существовавшая до недавнего времени ситуация, при которой ни одна из анестезиологических организаций не озаботилась разработкой соответствующий руководств (guidelines).

Ограниченные сведения можно было почерпнуть из рекомендаций эндокринологических ассоциаций, где в ряду прочих упоминались и некоторые периоперационные ситуации. Ценность представленных утверждений снижало отсутствие верификации со стороны анестезиологического сообщества.

Первой «опомнилась» ассоциация анестезиологов Великобритании и Ирландии в 2011 г., однако в 2015 г. было признано необходимым уточнить и конкретизировать ряд высказанных ранее положений и появилась последняя версия клинических рекомендаций по периоперационному ведению пациентов с СД. Эти рекомендации в настоящее время являются единственными, изданными специально для врачей анестезиологов-реаниматологов, и нам показалось уместным обсудить их в настоящей публикации, сравнив основные положения с аналогичными пунктами иных документов.

В соответствие с рекомендациями AAGBNI «Целью медицинского персонала является максимальный контроль диабета пред плановой операцией во избежание ее отсрочки в связи с высоким уровнем гликированного гемоглобина (НbА1с)». Целевым уровнем гликированного гемоглобина для плановых хирургических вмешательств рекомендовано считать 8,5% до нормализации и стабилизации обсуждаемого показателя.

Оптимальный уровень гликемии должен поддерживаться в течение 3 мес перед оперативным вмешательством. В небольшом количестве случаев, когда оптимальный уровень гликемии не может быть достигнут, например, при наличии хронической инфекции или в неотложных случаях, операция может быть проведена, но пациент должен быть информирован о повышении риска послеоперационных осложнений.

По рекомендациям NICE (National Institute on Health and Care Excellence) у всех больных СД в предоперационном периоде должен быть определен уровень мочевины и электролитов в периферической венозной крови и выполнена ЭКГ.

Операция должна проводится в первую очередь, чтобы минимизировать период голодания. Если ожидаемый период голодания ограничивается пропуском одного приема пищи, возможен контроль уровня гликемии путем коррекции плановой терапии СД.

Пациенты должны быть снабжены письменными инструкциями со схемой коррекции дозы препарата накануне и в день операции, рекомендациями по управлению гипо- или гипергликемией в периоперационном периоде и предупреждены о возможной нестабильности уровня сахара в течение нескольких дней после операции.

Большинство пациентов с СД имеют многолетний опыт контроля СД и поэтому способны самостоятельно контролировать прием лекарственных средств в периоперационном периоде. Уровень гликемии у пациентов с СД является балансом между приемом и утилизацией углеводов. Он (уровень гликемии) также зависит от того, какие лекарственные средства принимают больные.

Некоторые агенты (например, производные сульфонилмочевины, меглитинидов, инсулин и в какой-то степени тиазолидиндионы) оказывают сахароснижающее действие, соответственно их дозы должны быть изменены или прием должен быть отменен в период голодания. Другие препараты работают путем предотвращения повышения уровня глюкозы (например, метформин, аналоги глюкагон-подобного пептида-1, ингибиторы дипептидилпептидазы-4); прием этих препаратов может быть продолжен в период краткосрочного голодания без риска развития гипогликемии. Необходимо учитывать время проведения и длительность операции, чтобы спрогнозировать потребность внутривенного введения инсулина.

Пациентам, страдающим инсулинзависимыми формами диабета, необходимо поддерживать уровень гликемии на уровне 6-10 ммоль/л. У этой группы больных с большей вероятностью возникнет необходимость во внутривенном введении инсулина в периоперационном периоде, особенно, в случае увеличения периода голодания и длительности операции.

Применение внутривенной инфузии инсулина

В соответствие с рекомендациями AAGBNI внутривенная инфузия инсулина предпочтительна больным, которым планируется длительный период голодания, страдающих диабетом 1-го типа; с плохо контролируемым диабетом, иными словами, пациентам с уровнем гликированного гемоглобина более 8,5%. Это также практически все больные с СД в экстренной хирургии.

Важно помнить, что данный вид введения инсулина требует тщательного контроля со стороны медицинского персонала из-за возможности развития гипогликемии.

Интраоперационный мониторинг

По степени опасности для больного и тяжести возможных последствий гипогликемия много опаснее кратковременной гипергликемии, вот почему периоперационное ведение пациентов с СД предусматривает умеренную гипергликемию.

Целью интраоперационной коррекции является поддержание оптимального уровня гликемии на уровне 6-10 ммоль/л, нормализация электролитного состава крови для оптимизации функции сердечно-сосудистой системы и обеспечения перфузии почек. Однако в тех случаях, когда имеется плохо контролируемый диабет или не используется внутривенное введение инсулина, допустимо повышение уровня глюкозы до 12 ммоль/л. Следует понимать, что цифра 6 ммоль /л не является целевой.

В послеоперационном периоде рекомендуется использовать мультимодальное обезболивание и проводить профилактику пареза желудочно-кишечного тракта с целью максимально быстрого возвращения к полноценному энтеральному питанию и применению программы ранней активизации.

Уровень глюкозы в капиллярной крови должен быть измерен до индукции анестезии и регулярно контролироваться в течение операции ежечасно или еще чаще в случае, если уровень глюкозы выходит за допустимые границы и требует коррекции. Скорость введения инсулина должна быть отражена в анестезиологической карте.

Коррекция интраоперационной гипер- и гипогликемии

Если уровень глюкозы превышает 12 ммоль/л в условиях отсутствия в/в инфузии инсулина, по возможности должен быть определен уровень кетонов капиллярной крови. Если показатель превышает уровень 3 ммоль/л или имеется кетонурия (значение > 2+ на тест-полосках), то пациенту должен быть поставлен диагноз диабетического кетоацидоза (ДКА).

Использованные источники: www.ambu03.ru

Статьи по теме